건강보험 사기로 인한 법적 위험 병원에서 환자를 치료한 후 받는 의료비에는 환자 본인부담금과 건강보험회사가 제공하는 건강보험 혜택이 포함됩니다.
환자는 자기부담금을 받지만 치료의 건강 보험 적용 부분에 따라 의료 혜택으로 청구 및 수령됩니다.
병원은 코스닥 상장기업인 유비케어가 만든 의사 프로그램을 건강보험의 의료급여 사업자 대상 여부를 산정해 알려주는 NOW 프로그램 엔진을 통해 의료급여 대상 여부를 확인할 수 있다.
또한 의사과정에서 직접 국민건강보험공단에 의료급여신청자료를 제출하는 것도 가능하다.
다만, 의료급여를 받을 수 없는 경우에는 질병코드를 의료급여 수급자격으로 수정, 조작·변경하여 건강보험급여를 청구하면 건강보험급여를 받을 수 있다.
건강 보험 회사의 사기 지불의 위험은 무엇입니까?
이정진 대구지검장
I. 형사처벌 보험금 부정수수에 대한 형사처벌 건강보험회사로부터 보험금을 부정수수하는 것은 형법 제347조 제1호의 사기죄와 국민건강법 제115조 위반죄를 동시에 범하는 죄이다.
보험법. 이때 사기 총액은 국민건강보험공단으로부터 받은 모든 급여의 사기 금액으로, 실제 불법 취득한 부분은 실제 손실 금액으로 본다.
의료기관이 국민건강보험공단으로부터 1년에 20억 원의 의료급여를 받으면 이중 30%인 6억 원이 불법이면 의료기관 사기는 20억 원을 의료기관에서 재판받는다.
혐의에 기재된 금액과 실제 부정한 이익은 실제 손실이 입증된 방식으로 기록되었습니다.
불법 수혜 금액이 크면 수사기관에서 불법 수혜를 받은 사람(의사 등)에 대해 구속영장을 신청하는 경우도 있고, 형사재판에서는 유기징역을 선고받는 경우가 많다.
국민건강보험법 제115조(처벌규정) ① 제102조 제1항을 위반하여 회원 및 그 가족의 신상정보를 누설하거나 업무 외의 용도로 사용한 자 정당한 사유 없이 이를 제3자에게 제공한 자는 5년 또는 5천만원 이하의 징역에 처합니다.
② 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 자는 3년 이하의 징역 또는 3천만원 이하의 벌금에 처한다.
1. 의뢰기관의 직원으로서 속이거나 그 밖의 부정한 방법으로 진료비를 요구한 자 2. 제102조 제2항을 위반한 자 ③ 제96조의2 제3항을 위반한 자. 업무수행 신고를 통해 얻은 정보를 임무 외의 목적으로 사용하거나 제3자에게 제공하여 동조 1항에서 정한 목적 외의 용도로 사용 또는 활용할 수 있도록 한 자는 형에 처한다.
3년 이하의 징역 또는 1천만원 이하의 벌금에 처해집니다.
<新增2020.12.29.> ④ 거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 보험급여를 받거나 다른 사람으로 하여금 보험급여를 받게 한 자는 2년 이하의 유기징역 또는 2천만원 이하의 벌금에 처한다.
천만 원. 1. 제42조의2제1항 및 제3항제2호를 위반하여 선택적 급여를 제공하는 요양기관 개설자 제47조제6항제3호를 위반하여 요청단체가 아닌 자를 대행한 자 934조를 위반한 사용자. 국민건강보험법 제115조 4항, 제98조 2항을 위반한 요양기관 개설자는 2년 이하의 징역 또는 2천만원 이하의 벌금에 처하지만, 제347조를 위반한 경우에는 , 형법 제1항은 10년 이하의 유기징역에 처한다.
나. 요청기관 외의 자가 요양급여 지급을 요청한 경우 의료기관이 요청기관 외의 자로 요양급여 지급을 요청한 경우 제115조를 위반하여 징역 또는 1천만원 이하의 벌금에 처할 수 있습니다.
, 국민건강보험 제5항. 또한 환자의 신상정보를 의뢰기관이 아닌 다른 사람에게 유출할 경우 개인정보보호법 및 국민건강보험법 제115조 1항에 위반되어 징역형에 처해질 수 있다.
5년 이하 또는 5000만원 이하 벌금. 모두. 소결건강보험공단의 경우 보험급여를 부정하게 수령하는 과정에서 환자의 정보가 노출되었으며, 청구기관이 아닌 자에게 청구하도록 지시하는 등 각종 불법행위는 중범죄에 해당한다.
사기로 자금을 수취하는 사기, 종종 복합 범죄로 처벌됩니다.
경쟁사 처벌의 경우 수사기관에 구속영장을 신청할 가능성이 훨씬 높아 형사처벌을 받을 위험이 매우 높다고 할 수 있다.
2. 국민건강보험공단의 환급조치 국민건강보험공단은 부정수령을 조사하여 병원으로부터 받은 의료보험금을 환급하는 조치를 취할 수 있다.
국민건강보험공단 조사 후 환급조치 진행 환급금액은 주로 받은 의료급여 전액, 2차로 규정 위반이 확인된 부분에 대해 받은 급여 전액 확인할 수 있습니다.
3. 개업 면허취소 또는 취소가 의료행위에 관한 법령에 위반되는 경우에는 개업면허가 취소되거나 결격사유로 취소될 수 있다.
형법 제347조 제1호(사기)를 위반하여 부정하게 이익을 취득한 사람도 의사면허가 취소된다.
편취한 급여액이 1억원을 초과하면 의사 면허가 취소될 수 있다.
의사면허가 취소되면 3년간 면허를 재발급 받을 수 없으므로 최소 3년간 개업을 할 수 없습니다.
4. 기타 국민건강보험공단의 부정지급 사실을 숨기기 위해 진료기록 등의 기록을 변경하면 어떻게 되나요? 이는 오진 등 추가 범죄로 이어지게 된다.
대부분의 병원은 전자의무기록을 사용하고 있으며, 의료법에 따라 전자의무기록의 보관, 수정, 삭제 등을 기록하므로 병원의 전자의무기록 절차를 분석하면 진료기록의 위변조 여부를 쉽게 확인할 수 있다.
따라서 정상적인 방법으로 의료 혜택을 받는 것이 중요합니다.
불법 징수 문제가 있는 경우 자세한 내용은 의료계 변호사와 상담하는 것이 좋습니다.
무면허 의료 행위, 의료법 및 의료 면허 위반과 관련된 많은 사례를 처리한 저희의 경험을 활용하십시오. 법무법인 이정진 변호사
